はじめに
今回は安全文化についてです。
そろそろ新年度が始まって2週間が経とうとしていますが、新しい体制には慣れましたでしょうか？私はまだまだ慣れず手探りの状態です。慣れない時期こそミスがつきものですので、どのような環境だとミスが減るのかについて、教職員の立場から考えてみたいと思います。
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リーズンの安全文化とは
チェルノブイリ原発事故を契機にIAEAの報告書の中で提唱されました。これをもとにまとめたものがリーズンの安全文化です。全部で４つありますが、１つずつ見ていきましょう。
報告できる文化
自分にとって不利になるような事象も、その影響にかかわらず報告できる文化です。教職員の立場で考えると、保護者からのクレームや教員側のミスでトラブルが生じた場合に隠したりせずに正直に報告できるような風土である、ということですね。
正義の文化
安全に関する規則違反や、意図的活悪意がある不完全行動については厳しく罰する文化です。教職員で言えば、体罰を許さない、であったり、セクハラ・パワハラを許さないという毅然とした姿勢を取ることでしょうか。
学習する文化
過去の事故に対応して組織を変化させていける文化です。例えば、以前の避難訓練で上手くいかなかった点を積極的に洗い出し、改善していけるということです。
柔軟な文化
予測不可能な事態に直面した際に、命令形態やマニュアルに頼らずに臨機応変に対応できるという文化です。例えば地震災害が発生した際に上からの命令を待つことなく安全を確保するために行動できるということですね。
その他の事故発生モデルについて
リーズンの安全文化の他、事故発生モデルというものもありますので、いくつか紹介していきます。
スイスチーズモデル
よくイラストでネズミとともに描かれるようなスイスチーズにたくさん穴が開いているように、複数の要素が重なり合うことで事故が発生するという思考モデルです。教育現場でありがちなのは、雨の日に、たまたま床が濡れていて滑りやすくなっていたところに、たまたま悪ふざけをしていた子どもがいて、たまたまバランスを崩して転倒した結果、たまたま打ち所が悪くてけがをした、という例です。
スノーボールモデル
ある人物のミスや勘違いを他の人が発見できないことによって、危険が雪玉の如く大きくなっていくというモデルです。教員一人の勘違いが芋づる式にいろいろな事象を招くということはあるあるですね。
ハインリッヒの法則
ヒヤリハット事例と関連して、重大インシデントが起きる前にすでに小さなインシデントが何件か発生しているという考え方です。
アレルギー対応などでおこりがちです。
危険予知モデル
自己や労働災害を未然に防ぐための対策を決定し、各個人が業務の中で対策行動を実施することで安全を守ることです。日直業務の戸締まりなどはこの顕著な例と言えるでしょう。
生存者バイアス ウォールドの爆撃機の話
勝者、生存者の体験談は信用されがちで、敗者、死傷者のデータは軽視されがちというバイアスです。第2次世界大戦中、アメリカで撃墜された飛行機のデータを取り、より多く被弾したところを強化すれば死亡率が下げられるのではないか、という研究者達の考えに対し、実は「被弾した場所が分かる飛行機は、無事飛んで帰還することができた者であるため、本当に強化が必要なのは帰還した飛行機が被弾していなかった部分である（＝その場所に被弾したため帰還できなかった）」という話が有名ですね。早い話、本当にフォローしなければならない側面は、一見見えないところにある、ということですね。
おわりに
今回は職員の立場での安全文化を考えてみましたが、これはクラス運営でも求められるものと一致しています。
子どもにとって不利益なことでも報告できるクラス、危険や悪意に対して厳しく対応できるクラス、今までの経験を生かして対応を変化していけるクラス、非常事態に自分で考えて行動できるクラスというように、安全文化が確保されたクラスを運営して行けたら良いなと思いました。
最後までおつきあいいただきありがとうございました。
